Fernando Leanes: “14 hospitales tienen problemas, pero hay 6.000 puntos de atención”
Fernando Leanes es el representante de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Bolivia y, como parte de sus funciones, asesora al Gobierno boliviano en temas de salud, pero particularmente en la aplicación del Sistema Único de Salud (SUS). En ese papel, en esta entrevista con Página Siete defiende la medida, aunque asegura que coincide en prácticamente todos los planteamientos de los médicos, excepto en el cálculo del dinero que se necesita para su ejecución.
¿Cuál es la relación de la OPS con el Gobierno de Bolivia en el marco de la aplicación del SUS?
Primero, la cobertura sanitaria universal para todos los habitantes es una meta que se ha fijado con los países en la agenda del desarrollo sostenible. Segundo, el plan de trabajo 2020-2025 de la OMS contempla aumentar la cobertura en un 17%. Y en tercer lugar, hay una resolución de la OPS en sentido de que el secretariado, que yo represento, (debe) facilitar el liderazgo de las autoridades de salud para promover el acceso universal a salud y la cobertura universal de salud. Pero nosotros no solamente estamos apoyando y asesorando al Gobierno nacional, sino también estamos trabajando con gobiernos departamentales, con alcaldías y con actores importantes, como son las sociedades de profesionales, academias, universidades. Bolivia es uno de los países que tiene mayor atraso en cuanto a cobertura universal de salud, con un mandato constitucional tan claro y a la vez con avances muy importantes en materia de salud.
¿Cómo encara Bolivia el SUS en momentos en que sufre una de las peores crisis en cuanto a calidad de la salud pública, a indicadores y a servicios de atención colapsados?
Bolivia ha tenido mejoras en los indicadores de salud. En casos muy significativos supera en tres veces las mejoras que ha tenido el promedio de la región; ahora está más cerca de los promedios, más allá de que sigue siendo un país rezagado. Pero esas mejoras no se debieron al sistema de salud, sino a que se redujo significativamente la pobreza, a que mejoró la distribución de los ingresos y a las políticas de atención primaria. Aunque hay indicadores, como la mortalidad materna, que no mejoraron como se esperaba, en otros, como la desnutrición crónica infantil, la mortalidad infantil, la atención de las embarazadas, vacunas, la reducción de la tuberculosis, la atención del VIH, el país tuvo realmente una mejora muy significativa en los indicadores. Respecto a que este no es el mejor momento, estoy de acuerdo, esto debió haberse hecho hace tres años, y por eso nosotros estamos queriendo apoyar a las autoridades y a otros actores importantes porque lo que muchas veces demora en estos procesos son los conflictos que se generan por la falta de diálogo y la falta de entendimiento.
Respecto a la situación de los establecimientos de salud, los medios nos informan que siempre hay un hospital con problemas, con gente que está haciendo colas, gente que está siendo atendida en pasillos y una cantidad de dificultades. Son 10 o 12 hospitales donde recurrentemente tenemos esta situación en Bolivia, pero hay 6.000 puntos de atención en salud. Lo que marca la percepción pública del sistema de salud es un número de pocos hospitales, muy importantes y no tiene que ocurrir lo que ocurre, pero repito, es una minoría de establecimientos, hay una gran cantidad de establecimientos que están trabajando bien. Hay 2.700 consultorios del programa Mi Salud que están a dos cuadras de la casa y el médico va a la casa. Hay una percepción muy mala por un número de establecimientos limitados que se tienen que abordar, pero hay una gran cantidad de establecimientos y una gran cantidad de profesionales de salud que están trabajando muy bien.
¿Entonces usted cree que hay suficiente infraestructura para enfrentar el SUS?
No, no, no, hay que reforzar lo que existe. Y para eso está el plan de 49 hospitales, más los tres centros de medicina nuclear y el reactor experimental. Se tiene que mejorar las dotaciones de personal, las infraestructuras, la dotación de medicamentos y la dotación de financiamiento corriente para los establecimientos de salud y eso está previsto. El punto es que los pacientes se tienen que distribuir de manera razonable. Si los pacientes en vez de ir a la posta de salud, o al consultorio de Mi Salud, se van al tercer nivel de atención, primero que van a tener que pagar porque no les cubre el SUS, y segundo que van a seguir colapsando como están colapsando ahora los establecimientos de tercer nivel.
¿Es suficiente esta inversión de 200 millones de dólares que se está anunciando?
En promedio sí, vamos a ver cómo se distribuyen. Van a asignar 8.500 ítems de salud en refuerzo de todo el sistema. El número deseable de profesionales de salud es 25 por cada 10.000 habitantes; Bolivia tiene 23, con esto va a llegar a siete (adicionales), con lo que va a superar (lo deseable). Financieramente es razonable. Poner más fondos en 2019 a nosotros nos parece que sería inconveniente. Estamos en un año que ya tiene 10 meses para el SUS; por otro lado, los procesos de contratación de personal van a demorar y cuando hay más fondos, hay más riesgo de despilfarro. Hoy Bolivia tiene un gasto de salud público sobre el PIB de los más altos de la región. El año 2015 estaba en 4,9%, si eso se mantuviera, con los 200 millones llegaría a 5,1 en 2019. Nos parece que en años sucesivos tendría que llegar a 6% por lo mínimo, pero para 2019 nos parece que está bien porque hay solamente tres países que superan el 6%. Los promedios son razonables, pero hay un número de hospitales sobrecargados, filas excesivas, debilidades que hacen la ineficacia. Hay un riesgo de que haya una operación deficitaria en algunos establecimientos y superavitaria en otros; entonces, el primer desafío es la distribución.
¿Conoce las observaciones del Colegio Médico respecto al SUS y al sistema de salud? De esas, ¿con cuáles comparte?
Claro, nosotros compartimos casi todo, excepto este detalle del PIB. Tenemos textos previos a la ley, uno de ellos respecto a los 44 mandatos de los encuentros por la salud y la vida. Este documento tiene un número de recomendaciones que nosotros hemos analizado y que solamente hay un tecnicismo menor de cómo calculan la necesidad del recurso y cómo llegan al 10% (del PIB); en el resto nosotros estamos en acuerdo absoluto. En el mismo documento plantean que para llegar a ese gasto podría implicar un desequilibrio fiscal, entonces qué es lo que está detrás de la propuesta, es una gradualidad obligadamente. O sea, aún en ese punto estamos de acuerdo. Y sobre todo en lo que estamos de acuerdo es en el planteo de basar el sistema en la promoción y en la prevención, porque una de las debilidades que tiene Bolivia es que tiene factores de riesgo en enfermedades no transmisibles muy en crecimiento porque la gente se alimenta mal, no se mueve, porque hay todavía un consumo inconveniente de tabaco.
El otro punto en que nosotros estamos muy de acuerdo es en la salud comunitaria, en que sea la propia comunidad la que defina aspectos de su salud y especialmente el trabajo en el primer nivel de atención. La ley del SUS tiene dos artículos que son centrales, el artículo 5° que define a los beneficiarios y que lo que hace es dejar de negar a las personas que tienen entre seis y 59 años el derecho a la atención. Y el otro artículo importante es el 6°, que dice que la atención en salud universal y gratuita se prestará de manera progresiva en el marco de la política SAFCI (Salud familiar comunitaria e intercultural) y protección financiera de salud de acuerdo con reglamento específico del Ministerio de Salud. Esto va a dar la progresividad, es decir, algo va a haber el 1° de marzo, pero esperamos que haya algo después.
Entonces ¿usted cree que el debate que se está dando es político y que no tiene fundamento?
No, yo sé que tiene fundamento y yo no soy quién para decir que es un debate político, sino que tienen que mirarse los textos y tienen que analizarse. Todos dicen que esto es una deuda de Bolivia con los bolivianos, con el 51% de la población. Alguien de ese 51% que no sea un millonario no puede estar en desacuerdo con esto. Tiene que haber un diálogo, el Gobierno se tiene que sentar con el Colegio Médico, con las universidades, con médicos. Hay muchas cosas que ellos te transmiten en los encuentros y que son absolutamente reales.
¿Cómo implementar un seguro de salud si no tienen condiciones básicas para tratar el cáncer, por ejemplo?
De nuevo, hay un número de establecimientos, menos de 15, más de 10 seguramente, que recurrentemente tienen esta problemática. Por ese número de establecimientos no podemos impedir el acceso a los 5.986 que están fuera de ese universo. Por otro lado, ha anunciado la Ministra (de Salud) una inversión significativa en esos 14 establecimientos, o sea, se están poniendo los recursos, colocando 8.500 ítems. Una cosa que se tiene que hacer porque no se está haciendo como debiera es que ese establecimiento que tiene problemas tiene que trabajar en red y se tiene que mirar dónde hay establecimientos que pueden recibir (al paciente). El trabajo que han hecho nuestros 26 consultores muestra que podrían derivarse pacientes de un establecimiento a otro.
En pocas palabras, ¿no tenemos que tenerle miedo a la aplicación del SUS?
Sí, y hay que tenerle miedo porque hay que estar atentos a esto de la distribución.
Pero, ¿en el tema logístico, que es estructural?
No hay que temer definitivamente, no hay que tener miedo que los recursos sean insuficientes para el año 2019, sí hay que tomar precauciones respecto de cómo se va a distribuir a los pacientes. Hay que tomar en cuenta que de esos que se incorporan al seguro, la mayoría ya está yendo a los hospitales, sólo que está pagando y ahora no van a pagar. Pero, algunos que hoy no están yendo porque no pueden pagar también irán y con eso algún incremento habrá.
¿Cuáles son las otras ventajas de tener este seguro, al margen del acceso universal?
La ventaja que te da el seguro público es que no hay barrera para los habitantes para la atención. Además, el SUS le da a la población la oportunidad, por la edad, de tener diagnósticos tempranos de hipertensión, de hiperglucemia, de cáncer de próstata, por ejemplo, lo que significa una reducción de la carga de enfermedad muy alta.
El Presidente anunció 49 hospitales, de los cuales seis solamente se han entregado. ¿Ha visto cómo va este tema?
Nosotros sabemos que estos son procesos prolongados. Hemos acompañado a algunas formulaciones, no todas, y al margen de que todos quisiéramos que fueran más rápidos, hemos visto que los avances no están por fuera de lo que uno esperaría. Al momento en que lanzan, eran 48 hospitales y 1.500 millones de dólares, no había otro país que hubiera emprendido un proceso tan ambicioso de infraestructura. Es una decisión importante, muy necesaria porque Bolivia en infraestructura estaba bastante atrasada.
¿Se tienen los suficientes especialistas para enfrentar el SUS? Hemos visto, por ejemplo, en el tema del cáncer, que se están trayendo especialistas de otros departamentos.
El número de ítems en promedio es razonable respecto a los estándares de la región, aunque hay un déficit de especialistas por varias causas. Una es que se van a trabajar a otros países. 8.500 personas se van a incorporar al sistema y eso sería la oportunidad para cubrir estos déficits, pero no se puede pretender que un establecimiento tenga absolutamente todo, sino lo importante es el trabajo en red.
Usted estuvo envuelto en una polémica con los médicos tras haber dicho que la salud boliviana era un modelo para el mundo.
Bolivia tiene una política SAFCI que la implementa el programa Mi Salud y que es un modelo para las Américas en cuanto a implementación de los criterios de la atención primaria de salud.
En el marco de esa polémica, ¿cuáles son las críticas que le ha hecho al gobierno de Evo Morales para que mejore el tema de salud en Bolivia?
Lo primero es la cobertura en salud. Bolivia tiene que mejorar este aspecto. Y el segundo punto donde está Bolivia atrasado, o no está como debería estar, es en su estimación de mortalidad materna, fundamentalmente porque no ha hecho la estimación y se ha tenido que usar otra estimación, pero la falla más grande es la cobertura.